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即墨區(qū)衛(wèi)生健康局關于印發(fā)

即墨區(qū)醫(yī)療質量控制中心管理辦法的通知

??????即衛(wèi)便箋〔2024〕30號

各衛(wèi)生院，局直各醫(yī)療衛(wèi)生單位，各民營醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《即墨區(qū)醫(yī)療質量控制中心管理辦法》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

青島市即墨區(qū)衛(wèi)生健康局 ???

??????2024年6月3日 ??????

???（此件公開發(fā)布）

即墨區(qū)醫(yī)療質量控制中心管理辦法

第一章? 總? 則

第一條 為全面提升醫(yī)療質量安全管理水平，規(guī)范全區(qū)醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱質控中心）建設及管理，發(fā)揮質控中心專業(yè)引領作用，根據(jù)《青島市醫(yī)療質量控制中心管理辦法》（青衛(wèi)醫(yī)藥字〔2023〕4 號），結合我區(qū)實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱質控中心是指由衛(wèi)生健康行政部門針對特定專業(yè)領域，為提高醫(yī)療質量安全和醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療質量安全同質化，實現(xiàn)醫(yī)療質量安全持續(xù)改進，根據(jù)管理工作需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質量控制組織。

第三條區(qū)衛(wèi)生健康局負責區(qū)級質控中心的規(guī)劃、設置、運行、管理和考核，指導全區(qū)開展醫(yī)療質量管理和控制工作。區(qū)衛(wèi)生健康局參照本辦法和市級質控中心設置，結合實際開展本區(qū)質控中心的管理工作。

第二章? 設? 置

第四條? 區(qū)衛(wèi)生健康局原則上要參照市級質控中心職責，對應設置各區(qū)級質控中心，細化轄區(qū)醫(yī)療質量安全管理要求和措施并組織實施。

第五條? 區(qū)衛(wèi)生健康局成立“即墨區(qū)醫(yī)療質量控制中心管理辦公室”（以下簡稱區(qū)質控辦公室），設在區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)務管理科，承擔區(qū)級質控中心的綜合管理工作。

第六條? 各區(qū)級質控中心主任由掛靠單位推薦，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康局審核同意確定。區(qū)級質控中心主任應具備以下條件：

（一）原則上要求正高級或5年以上副高級職稱，有較強的業(yè)務能力，了解國內本專業(yè)領域質控管理工作進展，熟悉全區(qū)質控情況；

（二）熱愛醫(yī)療質量管理工作，有較強的責任感和事業(yè)心。熟練掌握本專業(yè)設置規(guī)范，熟悉醫(yī)療質量管理的有關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范；

（三）有較強的組織協(xié)調能力，秉公辦事，在本專業(yè)領域有較高學術地位和威望；

（四）身體健康， 能夠勝任工作需要，年齡不超過56周歲；

（五）3年內無重大醫(yī)療事故、未受過衛(wèi)生健康等行政部門的行政處罰；

（六）其他相關條件。

第七條根據(jù)質控中心工作開展情況和工作需要，區(qū)衛(wèi)生健康局可以對已設立的質控中心進行撤銷、整合、更換掛靠單位或質控中心主任。

第八條? 區(qū)各質控中心分別設立質控專家組，包括主任1名，副主任不超過3名，秘書1名，成員若干名。區(qū)質控辦公室設置專門聯(lián)絡員對接各質控中心，負責協(xié)調調度相關質控工作。

第九條質控專家組副主任、成員原則上具備本專業(yè)副高級以上職稱；秘書由質控中心主任從本單位指定，原則上應具備中級以上職稱。副主任、成員和秘書的其他任職條件參照本辦法第六條，相關成員如有調整應向區(qū)質控辦公室申請報備。

第三章? 職? 責

第十條區(qū)級質控中心主要職責包括：

（一）根據(jù)國家、省、市質控中心工作要求及我區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，擬定全區(qū)醫(yī)療質量安全管理與控制的規(guī)劃、方案、具體措施；

（二）擬定相關專業(yè)質控指標、標準和管理要求，根據(jù)醫(yī)療質量安全、管理改進目標，制定本專業(yè)領域推進措施及綜合策略；

（三）組織開展本專業(yè)領域質控培訓、質量評價、考核評估、規(guī)范化培訓、督導檢查等質控和管理工作，定期報告全區(qū)各醫(yī)療機構質控情況，提出改進意見建議和專家組指導推進措施；對疑似違法違規(guī)情形及時報告；

（四）建立專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫，收集、匯總、分析和反饋質量管理相關指標數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質控工作簡訊；

（五）提供疑難、急危重癥救治供給能力工作建議；參與全區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機構重點病例質量評價工作；

（六）加強本專業(yè)領域質量安全管理人才隊伍建設，推廣國內外先進技術應用；

（七）承擔市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門安排的其他工作。

第四章? 運? 行

第十一條區(qū)質控辦公室負責各質控中心日常管理及考核。主要包括：

（一）指導區(qū)級質控中心完善日常事務管理；

（二）組織區(qū)級質控中心修訂完善質控計劃、工作方案及質控標準等，并督促、協(xié)助工作落實；

（三）指導區(qū)級質控中心按照青島市質量控制中心委員會要求填報相關數(shù)據(jù)；

（四）與市級質控中心及相關協(xié)會、學會建立信息溝通和聯(lián)動機制；

（五）根據(jù)區(qū)域專業(yè)及質控發(fā)展規(guī)劃，組織相關區(qū)級質控中心對區(qū)域內相關專業(yè)人員進行培訓，參與醫(yī)療質量檢查、評比、評審等工作；

（六）根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃需要，組織相關區(qū)級質控中心開展調研、論證工作，為區(qū)衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；

（七）對區(qū)級質控中心工作開展情況進行考核；負責區(qū)級質控中心換屆、改選、撤并、增設等事務性工作，對掛靠單位調整提出意見建議；

（八）完成市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門安排的其他工作。

第十二條各區(qū)級質控中心應當建立工作例會、專家管理、經(jīng)費管理、考核評價等管理制度并組織實施。

第十三條? 各區(qū)級質控中心至少每半年召開一次專家組會議，討論本專業(yè)質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務，部署質控工作安排，交流質控工作經(jīng)驗。

第十四條? 各區(qū)級質控中心每年至少開展1次質控標準修訂、2次督導檢查、3次質控培訓，對質控結果較差的醫(yī)療衛(wèi)生機構實行“一對一”幫扶措施。

每次督導檢查要向質控對象進行書面反饋，形成書面質控報告。

各區(qū)級質控中心屆內對所開展的質控工作資料進行保存留檔，作為工作總結、督導依據(jù)；換屆后全量資料一并納入移交。

第十五條各區(qū)級質控中心每年對全年工作開展情況及成效形成書面工作總結，并提交下一年度工作計劃，工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定。質控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向區(qū)衛(wèi)生健康行政部門報告。

第十六條各區(qū)級質控中心應當積極利用信息化手段加強質控工作，使用符合國家網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，按照國家有關規(guī)定制定并落實網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全管理相關制度，保障網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。質控中心應當在規(guī)定范圍內使用數(shù)據(jù)資源，使用醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應當注明數(shù)據(jù)來源。

第十七條 未經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門同意，區(qū)級質控中心不得發(fā)布具有限制、準入性質的指標、標準或規(guī)范，不得頒發(fā)具有資質、資格授予性質的培訓證書、考核證書，不得進行評比、驗收，不得利用質控中心名義組織各類藥品、耗材、設備、軟件的展示、推廣活動以及開展與質控無關的工作。

第十八條區(qū)級質控中心掛靠單位要對質控中心工作給予大力支持，保障必要的人員、日常工作開展、設施設備和工作場所運行等所需合理經(jīng)費。質控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務部門年度預算管理，嚴格按照預算計劃支出，?？顚Ｓ谩Ｙ|控中心應當遵守相關財務規(guī)定，確保經(jīng)費規(guī)范管理和使用。

第十九條各區(qū)級質控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：

（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動；

（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質控活動；

（三）不得以質控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作；

（四）不得以質控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單

位、個人收費的營利性活動；

（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質控中心名義印制紅頭文件；

（六）不得以質控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書；

（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。

第二十條區(qū)級質控中心專家組成員以及質控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規(guī)和質控工作有關規(guī)定，不得以質控專家組和質控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規(guī)謀取私利。

第五章? 管? 理

第二十一條區(qū)衛(wèi)生健康局每年度對區(qū)級質控中心工作開展情況進行考核（考核標準見附件），考核結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格 4 個等次。

在管理周期內連續(xù)獲得年度優(yōu)秀等次的區(qū)級質控中心主任將作為重點學科人才推薦，鼓勵掛靠單位在晉升、評聘上給予加分。對區(qū)級質控中心年度考核不合格等次的質控中心主任采取約談等措施。

第二十二條區(qū)衛(wèi)生健康局根據(jù)年度考核結果，按照 4 年一個管理周期對區(qū)級質控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：

（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位不作調整：

1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；

2.管理周期內 2 次年度考核結果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。

（二）管理周期內出現(xiàn)以下情形之一的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選：

1.管理周期內發(fā)生 2 次年度考核不合格的；

2.未完成年度重點工作任務、不提交質控報告和量化考核成績；

3.掛靠單位本專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療事故或質量管理重大事件的。

第二十三條 各區(qū)級質控中心主任每屆任期4年，任期內如因工作調整、年齡身體等原因不能承擔工作的，可由掛靠單位重新推薦，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康局同意后更換人選。如掛靠單位推薦人選不符合質控中心主任條件或無法承擔相應工作任務的，重新遴選掛靠單位。

各區(qū)級質控專家組調整周期為4年。區(qū)級質控中心解除掛靠關系后，相應專家組同時解散，由調整后的區(qū)級質控中心主任重新推薦改選。

第二十四條? 各區(qū)級質控中心出現(xiàn)第十九條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位4年內不參與相應專業(yè)及新成立專業(yè)質控中心的遴選。

第二十五條? 各區(qū)級質控中心應當加強對本中心專家組成員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規(guī)定處理。

第二十六條? 各區(qū)級質控中心專家組成員出現(xiàn)第二十條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，或長期不承擔質控中心安排的工作任務的，應當及時調出專家組并由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。

第二十七條醫(yī)療衛(wèi)生機構應支持質控中心開展工作，按照質控中心要求及時、準確、完整填報質控信息，接受質控中心指導，持續(xù)改進醫(yī)療質量，對質控工作不配合的將在年終高質量發(fā)展考核中扣除相應分數(shù)。

第二十八條質控結果作為醫(yī)療衛(wèi)生機構科室標準化建設、醫(yī)院評審、專業(yè)技術準入、臨床重點?？圃u選、衛(wèi)生專業(yè)評先選優(yōu)的必備條件，是醫(yī)療衛(wèi)生機構和領導班子績效、評審、評價、考核等工作的重要參考依據(jù)。

第六章? 附? 則

第二十九條本辦法由青島市即墨區(qū)衛(wèi)生健康局負責解釋。

第三十條本辦法自下發(fā)之日起施行。

附件：即墨區(qū)區(qū)級質控中心考核標準