2023年6月26日23時(shí)49分許，位于即墨區(qū)的青島云路特變智能科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失183萬(wàn)元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第349號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，即墨區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局即墨分局、區(qū)總工會(huì)、藍(lán)村街道辦事處組成的即墨青島云路特變智能科技有限公司“6·26”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)和區(qū)人民檢察院派員介入事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請(qǐng)安全生產(chǎn)專家參與該起事故原因技術(shù)調(diào)查分析工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，提出了事故防范和整改措施建議。
事故調(diào)查組認(rèn)定，即墨青島云路特變智能科技有限公司“6·26”一般機(jī)械傷害事故是一起因員工違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
青島云路特變智能科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱云路特變公司），營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370282MA3PBBEG5W，類型：其他有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），公司地址：青島市即墨區(qū)藍(lán)村街道鑫源西路36號(hào)，法定代表人：郭某，成立日期：2019年3月18日，注冊(cè)資本：陸仟萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：配電開(kāi)關(guān)控制設(shè)備研發(fā)，配電開(kāi)關(guān)控制設(shè)備制造，配電開(kāi)關(guān)控制設(shè)備銷售，變壓器、整流器和電感器制造，電子元器件制造、零售，電力電子元器件制造、銷售等。
云路特變公司下設(shè)銷售中心、研發(fā)中心、生管中心、財(cái)務(wù)管理中心、質(zhì)量管理部、工藝工程部、生產(chǎn)制造部等部門，現(xiàn)有職工280余人。
（二）事故相關(guān)人員情況
1.郭某，男，42歲，云路特變公司總經(jīng)理。
2.徐某某，死者，男，33歲，云路特變公司工控低壓車間職工。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
云路特變公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，配置了一名專職安全員負(fù)責(zé)具體的安全生產(chǎn)管理工作的開(kāi)展和落實(shí)。建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，每年度簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)；制定了安全生產(chǎn)會(huì)議、安全生產(chǎn)投入、安全教育培訓(xùn)管理、特種作業(yè)人員管理、設(shè)備設(shè)施安全管理、“三違”行為管理、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控管理、隱患排查治理管理等制度以及設(shè)備操作規(guī)程，按照各項(xiàng)制度要求開(kāi)展工作，建立了相關(guān)臺(tái)賬；制定了1個(gè)綜合預(yù)案、2個(gè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、6個(gè)現(xiàn)場(chǎng)處置方案，按照應(yīng)急演練計(jì)劃組織開(kāi)展應(yīng)急演練。
徐某某于2019年入職云路特變公司，完成入廠三級(jí)安全教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。根據(jù)公司安排，多次參加在職、提升等教育培訓(xùn)，掌握中、小功率箔繞機(jī)設(shè)備操作。企業(yè)日常巡查時(shí)未發(fā)現(xiàn)徐某某有違反操作規(guī)程情形。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年6月26日夜班工作時(shí)間自19時(shí)50分至27日5時(shí)30分，工控低壓車間安排6名工人（包括徐某某在內(nèi)）進(jìn)行生產(chǎn)。當(dāng)晚23時(shí)49分，與徐某某相鄰工位（位于北側(cè)，間隔著物料架和過(guò)道）的王某某準(zhǔn)備休息，起身走到座位后面時(shí)看到徐某某身體側(cè)著挨在模具附近，姿勢(shì)奇怪，于是邊詢問(wèn)邊走近發(fā)現(xiàn)徐某某左臂被銅箔纏繞，導(dǎo)致身體扭轉(zhuǎn)倚靠在銅箔纏繞桿和操作臺(tái)上，此時(shí)設(shè)備已不運(yùn)轉(zhuǎn)。
（五）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
1.徐某某、王某某操作設(shè)備的位置情況：王某某工作操作的箔式繞線機(jī)，其南側(cè)緊鄰發(fā)生事故的箔式繞線機(jī)，其北側(cè)緊鄰徐某某日常工作操作的CNC65型箔式繞線機(jī)（小功率箔繞機(jī)，設(shè)備編碼：CYLS-IJ-125,卷線機(jī)編號(hào)：11號(hào)）。
2.事故設(shè)備情況：事故設(shè)備為BRJ-400型箔繞機(jī)（中功率箔繞機(jī)，設(shè)備編碼：CYLS-IJ-138，卷線機(jī)編號(hào)：14號(hào)），生產(chǎn)廠家為山東科瑞特?cái)?shù)控設(shè)備有限公司，該機(jī)適用于變壓器高低壓線圈的繞制，于2020年購(gòu)置。該設(shè)備通過(guò)開(kāi)卷裝置引料進(jìn)入裝置輥，經(jīng)過(guò)導(dǎo)輪裝置的滾輪，然后卷繞在箔繞模具上，導(dǎo)輪寬度可調(diào)。設(shè)備操作區(qū)左側(cè)設(shè)置了急停開(kāi)關(guān)，設(shè)備功能符合使用標(biāo)準(zhǔn)，不缺少附件、安全設(shè)施。該設(shè)備上張貼了箔式繞線機(jī)《設(shè)備操作規(guī)程》、配電警示標(biāo)志等。
3.箔繞模具情況：徐某某左上肢纏繞的箔繞模具，在即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院搶救過(guò)程由于疏忽未能及時(shí)取回被丟棄?，F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)時(shí)查看了同類型的箔繞模具3D-T180172N-HR00。
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失183萬(wàn)余元。
二、事故應(yīng)急救援處置情況
通過(guò)查看監(jiān)控視頻，26日23時(shí)49分，王某某發(fā)現(xiàn)徐某某受傷后立即關(guān)停設(shè)備，招呼周邊人員搶救，同時(shí)電話撥打了120，并電話逐級(jí)向公司相關(guān)負(fù)責(zé)人上報(bào)。120現(xiàn)場(chǎng)救治并送往即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，徐某某于6月27日凌晨死亡。初步診斷為：頸前及胸前皮膚缺損伴肌肉斷裂，左上肢斷裂，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克死亡。
事故發(fā)生后，云路特變公司主要負(fù)責(zé)人郭某于6月28日下午向藍(lán)村街道辦事處報(bào)告事故情況。未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)事故，構(gòu)成遲報(bào)。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
徐某某在操作箔式繞線機(jī)設(shè)備時(shí)，違反操作規(guī)程將手臂伸入設(shè)備卷繞區(qū)，造成事故發(fā)生。
（二）間接原因分析
1.徐某某違反《人員資質(zhì)（設(shè)備操作）一覽表》，操作不屬于自己使用范圍內(nèi)的設(shè)備。
2.云路特變公司未能有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
云路特變公司及其主要負(fù)責(zé)人雖然制定了《設(shè)備操作規(guī)程》《人員資質(zhì)（設(shè)備操作）一覽表》《單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班制度》等制度，明確了崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，但在實(shí)際工作中未嚴(yán)格執(zhí)行。出現(xiàn)從業(yè)人員違反規(guī)章制度和操作規(guī)程情形，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正；當(dāng)晚帶班干部為公司層領(lǐng)導(dǎo)，不清楚當(dāng)班生產(chǎn)計(jì)劃和人員安排，夜班生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理存在疏漏，未發(fā)現(xiàn)徐某某私自使用權(quán)限之外的設(shè)備從事生產(chǎn)作業(yè)。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免于追究責(zé)任人員
徐某某，男，群眾，云路特變公司職工，違章作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。
（二）行政處罰建議
1.云路特變公司，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位，未能有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。
2.郭某，男，群眾，云路特變公司主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰；超過(guò)規(guī)定時(shí)間報(bào)告事故，構(gòu)成遲報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條之規(guī)定，建議由青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。
六、事故整改和防范措施
1.云路特變公司要認(rèn)真總結(jié)此次事故帶來(lái)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；嚴(yán)格落實(shí)公司《單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班制度》；加強(qiáng)夜班生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，增配車間班組帶班班長(zhǎng)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；加強(qiáng)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)事故信息報(bào)告有關(guān)規(guī)定。
2.藍(lán)村街道要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管，指導(dǎo)企業(yè)強(qiáng)化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任落實(shí)，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)事故信息報(bào)告有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕此類事故的再次發(fā)生。