一：背景： 即墨區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)至今已有10年時(shí)間，對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)講，不同程度地提升了服務(wù)效率和能力水平，解決了部分農(nóng)村老百姓的就醫(yī)困難問(wèn)題，一定程度上滿足了老百姓的家門(mén)口服務(wù)；留住了更多的縣域內(nèi)患者，并在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。但居民去縣級(jí)醫(yī)院就診的自付比例并未減少。但對(duì)于即墨區(qū)人民醫(yī)院和中醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)收入占總收入的比重并沒(méi)有明顯提高，醫(yī)務(wù)人員的收入沒(méi)有真正增加?？h域外就診患者沒(méi)有明顯減少，醫(yī)保資金外流現(xiàn)象沒(méi)有得到根本解決。其原因有三： 1、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理和分布不均成為制約健康即墨的突出短板。即墨區(qū)域內(nèi)兩大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人民醫(yī)院和中醫(yī)院，均處在缺技術(shù)、缺管理、缺人才的困境，導(dǎo)致了居民縣域就診率低和就醫(yī)滿意度低的狀況，加劇了衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性失衡，醫(yī)保費(fèi)用外流現(xiàn)象日益嚴(yán)峻。 2、目前我區(qū)醫(yī)共體建設(shè)的種種舉措，對(duì)醫(yī)共體建設(shè)成敗具有關(guān)鍵影響的兩大龍頭醫(yī)院的評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步重視。現(xiàn)有的醫(yī)共體存在模式暴露部分政策間存在著一定程度上的不匹配、不協(xié)調(diào)的問(wèn)題。一方面，居民去縣級(jí)醫(yī)院就診的自付比例和起步費(fèi)較高，而與市級(jí)三甲醫(yī)院相比均無(wú)差異，加上即墨與市區(qū)大醫(yī)院的交通便利，去齊魯醫(yī)院30分鐘，兒童醫(yī)院最多一小時(shí)，去市立醫(yī)院東部院區(qū)也差不多一小時(shí)的路程，去海慈醫(yī)院坐高鐵也就是20幾分鐘的時(shí)間，所以同等的起步線和報(bào)銷比例，居民去市里就醫(yī)的比例明顯增加，直接導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц额~度減少；另一方面雖然在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但對(duì)于即墨區(qū)人民醫(yī)院和中醫(yī)院來(lái)說(shuō)也存在著為完成控費(fèi)政策目標(biāo)而壓減住院患者數(shù)量的現(xiàn)象，這與醫(yī)共體改革中“增加縣域內(nèi)就診服務(wù)量”的目標(biāo)相違悖。醫(yī)院各類醫(yī)療保險(xiǎn)收入占醫(yī)療總收入比例并未有增加趨勢(shì)，基金支出的減少很可能僅是縣域內(nèi)就診費(fèi)用較省、市級(jí)醫(yī)院低所致。 二、幾點(diǎn)意見(jiàn)1、強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院龍頭地位和紐帶功能，提升醫(yī)療服務(wù)水平，留住了更多的縣域內(nèi)患者。縣域醫(yī)共體建設(shè)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行的影響，結(jié)果顯示縣級(jí)醫(yī)院由于專家下沉，分流部分“小病”患者到醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，增加其住院患者數(shù)量和患者滿意度的提高，但導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院門(mén)急診量逐年下降，可能與醫(yī)共體試點(diǎn)地區(qū)貫通了醫(yī)療服務(wù)鏈條、推動(dòng)了縣級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的整合有關(guān)。醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的大病重病的轉(zhuǎn)診率并不高，就診的自付比例并未減少，直接結(jié)果導(dǎo)致患者去區(qū)域外就診比例增加。 2、逐步優(yōu)化縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部收支結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。通過(guò)對(duì)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、管理體制和運(yùn)行機(jī)制等諸多創(chuàng)新，初步建立縣級(jí)公立醫(yī)院科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，契合深化醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，符合衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的實(shí)際狀況。醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療總收入比例和人員支出占醫(yī)療業(yè)務(wù)支出比例同步上升，醫(yī)院進(jìn)一步降低藥品耗材虛高價(jià)格，增加醫(yī)療服務(wù)收入，提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平。 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，推進(jìn)整合衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立醫(yī)療資源縱向整合和分工協(xié)作機(jī)制，是解決衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾、提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置和使用效率、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要舉措。黃島區(qū)在幾年前探索推進(jìn)了以打造縣域醫(yī)共體為主要突破口的整合衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，取得了較明顯的成效。其成功經(jīng)驗(yàn)顯示：強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭作用和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶功能至關(guān)重要，必須加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)，近幾年來(lái)，黃島區(qū)各家龍頭醫(yī)院的門(mén)診量、出院患者人數(shù)、CMI值等均較醫(yī)共體建設(shè)前有明顯提升。即墨區(qū)衛(wèi)計(jì)局早在2013年就開(kāi)始推行3+6+N模式的醫(yī)共體建設(shè)，也取得了可喜的成績(jī)，比如以普東、藍(lán)村、移風(fēng)店等衛(wèi)生院的綜合服務(wù)能力和管理水平均有較大的提升，但就人民醫(yī)院、中醫(yī)院兩大龍頭醫(yī)院從服務(wù)效能、收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)收入占比并未從醫(yī)共體建設(shè)中得到改善。 三、建議 1、需加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政策的協(xié)同配合。后續(xù)建設(shè)工作中繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮政策的疊加協(xié)同效應(yīng)，繼續(xù)推動(dòng)諸如基于DRG的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)及支付制度改革，建立更加科學(xué)合理的激勵(lì)約束機(jī)制。 2、尚需建立起更有效的激勵(lì)約束機(jī)制來(lái)提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)收入，降低居民縣域內(nèi)就診自付比例。
